A Confederação Nacional de Municípios, em meados de agosto, apontou no estudo “Avaliação do cenário de crise nos Municípios” que a situação fiscal dos Municípios apresentou uma piora generalizada no primeiro semestre de 2023 na comparação com o mesmo período do ano anterior.

Segundo o mesmo levantamento, a partir do envio das informações de 4,6 mil prefeituras para a Secretaria do Tesouro Nacional, 51% das cidades estavam com as contas no vermelho, o que significa que a arrecadação foi menor do que as despesas, enquanto em 2022 esse percentual era de 7%.

Dois efeitos explicam o atual momento de crise: a queda dos repasses transferidos aos Municípios, como a cota-parte ICMS e a liberação de emendas federais e o aumento generalizado das despesas provocados pelo final da pandemia.

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A entidade atualiza para o presente estudo, intitulado “O que explica a crise nos Municípios?”, a situação de 1,8 mil prefeituras que haviam participado do levantamento anterior e já submeteram novos dados para a STN. Entre essas cidades, a crise financeira permanece. Quase metade das cidades ainda permanecem no vermelho.

O cenário ainda continua muito similar ao do final do primeiro semestre: as receitas, em conjunto, cresceram 8% enquanto as despesas se elevaram em 20%. Entre essas cidades, o descompasso é causado, pelo lado da receita, por três motivos: a queda de R$ 1,1 bilhão de ICMS, causado pela LC 194/2022, que reduziu as alíquotas do tributos sobre combustíveis, comunicação, energia elétrca e transportes; a queda de R$ 3 bilhões nos repasses emendas parlamentares de custeio e a redução do crescimento do FPM (que fechou com queda em julho e agosto). As despesas seguem a mesma tendência de crescimento generalizado, em especial das despesas de custeio, que se elevaram em 17,7% (ou R$ 22 bilhões) e as despesas de pessoal (+8,7% ou R$ 11,5 bilhões). Os investimentos públicos foram acrescidos em um terço na comparação com janeiro e agosto de 2022, o que representa R$ 7,3 bilhões a mais. Atualmente, 89% das receitas correntes estão comprometidos com as despesas correntes.

Fatores adicionais de preocupação: 

A previdência municipal, seja para as cidades que possuem regime próprio ou geral, enfrenta endividamento superior a R$ 230 bilhões. Aproximadamente 85% dos Municípios vinculados ao RGPS possuem débitos, enquanto 77% das cidades com RPPS estão endividados. Em função da elevada taxa de juros, a dívida atingiu uma trajetória explosiva, o que exige uma mobilização em torno de soluções que equacionem o problema. A Lei 14.663/2023, que definiu a política de valorização permanente do salário-mínimo, também é um fator que pode causar preocupação em milhares de cidades do pais. A cada ano, o reajuste do salario terá crescimento acima da inflação. No poder público, essa política possui impacto maior nos Municípios, posto que 34% de seu funcionalismo recebe até 1,5 SM, enquanto nos Estados e na União esse percentual é consideravelmente menor (15% e 5%). A maioria do impacto (57%) ficará concentrado no conjunto de 2,3 mil cidades que já estão próximas do limite de pessoal.

Dívida da União com os Municípios:

A CNM realizou um levantamento inédito apontando a dívida da União Federal com os Municípios, referente a obrigações assumidas pelo Governo Federal com os Municípios que não foram integralmente honradas.  Entre 2014 e 2022, o Governo Federal deixou de repassar R$ 10,3 bilhões em parcelas de serviços e programas do SUAS. Na área de educação, entre 2007 e 2022 são quase R$ 13,2 bilhões em recursos pactuados com o FNDE que não foram efetivamente pagos para obras educacionais concluídas e paradas. E o Governo possui um montante de R$ 23,8 bilhões em restos a pagar com Municípios. O total de recursos que a União deve atualmente os Municípios se aproxima de R$ 47,4 bilhões.

Explicando a crise: Saúde

Em cada 10 brasileiros, 7 dependem exclusivamente do Sistema Único de Saúde, que corresponde aproximadamente a 170 milhões de pessoas. Só na Atenção Primária à Saúde, temos 167 milhões de pessoas cadastradas e acompanhadas pelas 55 mil equipes de saúde, alcançando a cobertura de 77% da população brasileira. Estas equipes de atenção primária têm custado aos Municípios brasileiros valores bem altos. Só em 2022, os Municípios arcaram com 60% das despesas deste nível de atenção. Os recursos recebidos da União pagam 40% da conta. Para o total da despesa em saúde, o valor investido pelos Municípios, também, se aproxima dos 60%. Em 2022, com o total de gastos em saúde de R$233 bilhões nos Municípios, o valor de R$139 bilhões foi com recursos próprios dos entes locais. Só de covid-19, de acordo com a Organização Mundial da Saúde de 10% a 20% dos curados desenvolvem sequelas, e no Brasil estima-se em aproximadamente 8 milhões de pessoas.

Em agosto de 2023 1.237 Municípios (22%) não ofereceram serviços particulares de saúde. Isso significa que aproximadamente 9,1 milhões de pessoas dependem exclusivamente do SUS nessas localidades. Na APS observa-se crescimento na demanda de atendimentos, passando de mais de 21 milhões em janeiro para 27 milhões em agosto de  2023. Comparando os 8 primeiros meses de 2023 (191 milhões) com os do mesmo período do ano passado (163 milhões), tivemos um aumento de 28 milhões de atendimentos.

De acordo com a Escola de Governo Fiocruz Brasília, os Municípios despendem 40% ou 50% do orçamento com saúde em virtude do cumprimento dessas decisões judiciais. Ao analisar entre 2013 e 2022, desconsiderando os efeitos da pandemia Covid-19, a quantidade de óbitos se elevou de 1,2 milhão para 1,5 milhão (+266 mil), o que representa um crescimento de 22% ou 2,23% ao ano.

Os Municípios aplicam mais do que 15% das receitas próprias destinadas à área de saúde, alcançando em 2022 uma média de 22% com gastos em Saúde. Esse montante excede em aproximadamente 46 bilhões de reais do mínimo obrigatório estipulado pela Constituição. De acordo com o Sistema de Atenção Básica do Ministério da Saúde, do total 55 mil equipes de Atenção Básica existentes, somente no mês de agosto deste ano, 2.529 destas equipes, distribuídas em 617 Municípios brasileiros, não receberam recurso de custeio do Ministério da Saúde, causando um impacto nos cofres Municipais de R$ 49 milhões.

Ao longo dos anos o número de equipes de ESF tem aumentado e, consequentemente, a cobertura de Atenção Primária, que em julho de 2021 registrou 64.99% e atualmente corresponde a 77.94%, o que em dados populacionais representa um crescimento de aproximadamente 30 milhões de brasileiros a mais sendo acompanhados. Na eSF e eAP, a defasagem dos repasses do Governo Federal aos Municípios para custeio dos programas, chega a aproximadamente 30%. O Programa Mais Médicos na modalidade com a Coparticipação dos Municípios, determina o pagamento de R$12.386,50 para cada médico contratado, e este valor será descontado do repasse mensal já destinado aos Municípios para custeio da atenção primária. Considerando todas as vagas previstas no edital, o montante mensal de R$874 milhões será comprometido na atenção primária, ou seja, cerca de 40% dos recursos a serem alocados na área. Além disso, os gastos com auxílios moradia e alimentação dos médicos são obrigatórios para os

Municípios, os quais variam entre R$78 milhões e R$248 milhões mensais. O impacto financeiro mensal para os Municípios ultrapassa a expressiva cifra de R$1bilhão. O desabastecimento de medicamentos, que há mais de 12 meses impacta aproximadamente 82% dos Municípios, principalmente sem antibióticos e antihipertensivos. As Equipes Multiprofissionais na Atenção Primária à Saúde (eMulti), o financiamento é

oriundo de emendas parlamentares, sem garantir a continuidade, com risco de ser extinto e os recursos financeiros descontinuados pelo Ministério da Saúde. A CNM apontou 857 milhões de procedimentos ambulatoriais e 3,1 milhões de procedimentos hospitalares represados entre 2020 a 2022, sendo necessário R$13,3 bilhões para equacionar tal demanda reprimida, dividida entre R$8,4 bilhões para procedimentos ambulatoriais e R$4,9 bilhões para procedimentos hospitalares. Para resolver este problema, o Ministério da Saúde lançou o Programa Nacional de Redução de Filas (PNRF), no valor de R$ 600.000.000,00.  Este valor mostra insuficiência de recursos da União para a necessidade, e baixíssima execução de apenas 16,07% do planejado entre março a junho, e o total de 78.260 cirurgias, da lista de 1.031.467 pessoas. Baixa distribuição de especialistas no país, aproximadamente 3,5 médicos para cada 10 mil habitantes, e baixa disponibilidade de leitos hospitalares, de 1,71 para cada mil habitantes, enquanto a OMS recomenda entre 3 e 5 leitos para essa população.

De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) uma consulta médica custa R$73,91 contra R$10,00 da tabela SUS (defasagem de quase 640%). Comparando o valor da consulta médica apurada pela ANS, como média de mercado brasileiro: evidenciamos  R$ 73,91 versus R$ 10,00 da tabela SUS, o que significa afirmar que a tabela SUS está ao menos 630% defasada. O Conselho Federal de Medicina identificou uma defasagem de até 17.000% em alguns procedimentos da tabela SUS. Dados do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (SCNES) de agosto deste ano, o Brasil conta com 897.226 médicos especialistas, que atendem no SUS em todos os  Municípios. Esse número indica que existem, em média, 4,4 médicos para cada 1000 habitantes do país, e 558 Municípios não possuem estes profissionais.

Outros dados do SCNES deste ano, o país dispõe de aproximadamente 50 mil médicos anestesistas que atendem no SUS, ou seja, não chega nem a 1 profissional por mil habitantes, isso limita o número de cirurgias eletivas realizadas, entre elas as oncológicas. As principais causas de doença renal crônica são o diabetes mellitus (DM), que de acordo com estudos 75% destes pacientes virão a desenvolver a condição, e a hipertensão arterial sistêmica. Doenças que podem ser prevenidas, acompanhadas e tratadas na APS.

De acordo com o censo de diálise de 2021, o Brasil contava com aproximadamente 148 mil pacientes em diálise, sendo que mais de 85% deles dependiam exclusivamente do SUS para acessar esse tratamento essencial. Em um estudo realizado pela Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) e outros atores, para o atendimento das exigências legais com estrutura minimamente montada a cada sessão de hemodiálise custa R$302,58. A sessão paga pelo SUS é de R$218,47, o que apresenta um déficit de R$84,11, um desequilíbrio econômico de 38,5%. O INCA estima para o ano de 2023 a ocorrência de 704.080 casos novos de neoplasias malignas no Brasil, sendo que em 2014 a estimativa deste instituto apontava para 576.580 casos novos de câncer. De 2023 até 2025 esse número deve ser superior a 2 milhões de novos diagnósticos da doença. Alguns especialistas já apontam para uma epidemia de câncer. Atualmente os tumores são a 3ª causa de óbito no Brasil, mas deverá ser a primeira até 2030, segundo o Observatório de Oncologia.

O exame de mamografia, que é indispensável para o diagnóstico de câncer de mama, foi incluído na tabela SUS em 2009 por R$45,00, mesmo valor pago até hoje. O congelamento no valor é refletido no número de exames realizados, que caiu de 4,6 milhões em 2013 para 4,1 milhões em 2022, uma redução de 10% no número de mamografias realizadas no SUS, embora o número de mamógrafos tenha aumentado de 1.963 em 2013 para 2.251 em 2022.

O Observatório de Oncologia, nos últimos quatro anos, o custo médio de procedimentos como quimioterapia, radioterapia e imunoterapia, chegou a ultrapassar 400%: um único procedimento que, em 2018, custava R$ 151,33 saltou para R$ 758,93 em 2022. O atual cenário dos indicadores de saúde apresentado aqui, a defasagem de programas federais, desfinanciamento federal para custeio dos serviços de saúde, afetam diretamente a sobrevida e as chances de recuperação dos pacientes, que em sua maioria dependem do SUS, e de uma atenção primária à saúde de qualidade, para reduzir as altas demandas e custos nos outros níveis de atenção.

Explicando a crise: Educação: 

O Piso do Magistério elevou-se em 53% com os reajustes concedidos em 2022 (33,24%) e 2023 (14,95%). Esses reajustes não possuem base legal, pois remetem à Lei 11.494/2007, revogada pela legislação do novo Fundeb. O impacto é de quase R$ 50 bilhões. De 2009 a 2023, o piso cresceu 365,3%, muito acima da inflação (136,9%), do salário mínimo (183,9%) e da receita do Fundeb de 257%. Ademais, 83% do Fundeb já é usado com remuneração dos profissionais da educação e os Municípios que comprometem 27% do seu gasto de pessoal com magistério (R$ 100 bilhões).

Pesquisa da CNM apontou que em 2022, 31,1% dos Municípios deram o reajuste do governo federal e 43% concederam reajuste diferentes do anunciado pelo MEC. Já em 2023, 59,1% deram o reajuste do governo federal e 23,4% concederam reajuste diferenciados. No total, 2.343 Municípios deram reajuste do governo federal em algum dos anos e 47% desses Municípios já se encontram com os limites da LRF comprometidos. Em 2022, 423 Municípios ajuizaram ações relativas aos reajustes do piso. Em 2023, até julho, eram 399 Municípios. Em 107 haviam decisões, sendo 72 (67%) a favor do Município e 20 (19%) contrárias.

Creches e atendimento:

As creches não são obrigatórias, mas o STF julgou, em decisão de repercussão geral e efeito vinculante, pela obrigatoriedade de garantir vagas para crianças de 0 a 5 anos. No Brasil, 3,9 milhões das crianças de 0 a 3 anos estão em creches, e cerca de 7,7 milhões não estão. O custo para matricular crianças em creche, deduzindo o valor médio do Fundeb (R$ 7,3 mil/ano) é de R$ 19,6 mil/ano (R$ 1,6 mil/mês), com isso, o impacto para universalizar o atendimento em creche é R$ 151,5 bilhões/ano.

As ações civis públicas com decisões para zerar a fila de espera em creche têm crescido. Para atender cerca de 2,5 milhões de crianças aguardando vagas nessa etapa de ensino (Dados Pnad), seria necessário um investimento de R$ 48,9 bilhões/ano, já deduzido o Fundeb.

Assistência Social:

No cenário orçamentário do ano de 2022, o valor autorizado para manutenção das principais ações, serviços e programas da Assistência Social foi de pouco mais de R$ 2,1 bi, contudo o executado até o final do ano foi de R$ 1,7 bi, com 88% de execução, deixando os Municípios sem receber mais de R$ 400 milhões. Comparando cenários é possível perceber que a PLOA 2024 já sinaliza um aumento em relação a própria LOA 2023, chegando a uma previsão de R$ 3,3 bilhões, um aumento de ao menos 11%, mais de R$ 340 milhões. Constata-se ainda que mesmo com acréscimos no orçamento de 2023 dos valores investidos no SUAS, o valor autorizado representa no processo de manutenção praticamente o mesmo valor do ano de 2015, onde são ao menos 8 anos em que os Municípios vivenciam um cenário de oscilação orçamentária.

Subfinancimento do SUAS:

Na mesma proporção do congelamento das estruturas de atendimento à população mais vulnerável, os 5.568 Municípios contam com cerca de 19 mil equipamentos da Rede Suas, onde desde 2015 não há possibilidade expandirem sua oferta considerando o modelo de cofinanciamento tripartite, ou seja, com apoio financeiro da União. Corroborando com esse processo de fragilidade que gera responsabilização nos municípios e sobrecargas, o que se apresenta é a situação de subfinanciamento, onde os pisos de cofinanciamento dos serviços socioassistenciais estão sem reajuste praticamente desde a sua criação.

Demanda do Bolsa Família:

Antes da aprovação do atual Programa Bolsa Família, a demanda reprimida do Programa Auxílio Brasil em fevereiro 2023 era de 2,55 milhões de famílias e 3,69 milhões de pessoas. Considerando dados abertos CECAD/MDS mês de julho de 2024, a demanda reprimida do PBF ainda é elevada e marca 2,59 milhões de famílias e 3,53 milhões de pessoas. Ao comparar a demanda reprimida do PBF com a do Programa Auxílio Brasil  percebe-se uma tendência de queda da demanda, tendo um aumento no mês de maio. Os dados apresentam uma oscilação, contudo é sempre uma constante.

Considerando perspectiva de Proteção Social segundo Portal SAGI V4 em julho de 2023 o Cadastro Único contava com 42,5 de famílias (95,7 de pessoas), desse total 50% é beneficiária do Programa Bolsa Família, que absorve mais de 21,4 de famílias, contudo considerando os outros 50% que estão no Cadastro Único tem-se 2,59 milhões de famílias que possuem perfil para o Programa e estão fora, e mais 18,5 milhões de famílias com perfil baixa renda, ou seja, renda familiar mensal per capita de até salário mínimo, Decreto 11.016/2022, demanda que atualmente vem sendo atendida pelos Municípios.

Defasagem de Programas Federais:

A CNM sempre teve como premissa que um dos principais problemas na gestão local são os programas federais em todas as áreas, aos quais os Municípios acabam aderindo, sem contestar a abrangência e os benefícios que estes programas trazem para a população. No entanto, o que sempre alertamos é que a forma que são pactuados tais acordos está equivocada, pois os recursos repassados pelo governo federal para sua execução são subfinanciados, tanto na falta de correção pela inflação quanto no valor, que é muito menor do que o que se gasta efetivamente em sua execução. Em diversas pesquisas realizadas pela entidade junto aos Municípios ao longo dos anos, evidenciaram que as despesas de execução com os programas governamentais chegam a ser até 200% maiores que o repasse recebido do governo. Podemos exemplificar alguns, mas todos os outros têm esta mesma proporção, para cada R$ 1 real enviado pelo governo, o Município gasta mais R$ 2 reais para cumprir o que determina o programa federal, e como esses gastos são no custeio e em pessoal acabam comprometendo muito a administração.

● Equipe do Estratégia Saúde da Família (ESF):

Custo na execução no Município – R$ 50.000 por equipe Repasse por equipe: aproximadamente R$ 16 mil ● Programa Nacional de Transporte Escolar (Pnate): O custo médio é de R$ 4,00 por passagem, o que dá R$ 1.600,00 por ano e por aluno.  Repasse de R$ 185,21 ao ano, R$ 18,50 por mês para o transporte

● Programa Nacional de Alimentação Escolar (Pnae):

O programa de alimentação escolar é financiado, na sua maior parte, por Estados e Municípios para compra de gêneros alimentícios, pagamento de pessoal (nutricionistas, merendeiras, cozinheiras e outros), despesas com gás de cozinha, água, luz e de capital (fogões, freezers, geladeiras, utensílios de cozinha etc.), que enfrentam aumentos significativos nos custos para compra e preparo da alimentação fornecida aos alunos. As redes municipais de ensino são responsáveis por mais de 60% das escolas, que atendem 48% dos alunos da educação básica no país.

Recursos: Para 2023, com o reajuste concedido, o repasse da União aumentou R$ 1,8 bilhão em relação a 2022. Como o reajuste não é definido em lei, os valores estavam congelados desde 2017, com defasagem de 35%. O reajuste para as creches de 28% ficou abaixo da inflação e o reajuste da pré-escola, de 35%, foi menor que o definido para os ensinos fundamental e médio, que foi de 39%.